IgA腎症根治治療ネットワーク・扁摘パルス療法実施施設問い合わせ 問合せフォーム (1/3)



下記のフォームにご入力後、確認ボタンを押してください。

お名前 姓: 名:
e-mail
あなたは 患者 家族 医師 医療機関従事者
現在治療を受けていますか?
※治療中 検討中 既治療済み
※治療中の方 「治療中」の方は受診施設を教えてください
お住まい(又はご希望の)都道府県
市区を教えてください   例)○○市 /○○区
個人情報保護ポリシーについて 同意します